透视过度医疗

来源:爱思唯尔医学社区 | 发布: | 发布时间:2016-04-25,星期一 | 阅读:2,197

 刘超 主任医师  教 授 

 
在《超人在线》的博客上,已经很多次提到”过度医疗“的问题,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区2012年的工作口号也明确提出“拒绝过度医疗”的概念。当时,学科规定患者输液率、抗生素使用率、住院平均费用等都需要合理加以控制。
 
我深深知道,作为学科负责人,又是医院领导班子的成员之一,高喊”拒绝过度医疗“会招来很多非议,即使在医学界,这样的呼声也会迎来众多同道的批评。
 
但是,作为一名医生,我内心深处对一些医疗机构或医务人员过度检查、过度治疗、过度用药、超范围住院等问题依然忧心忡忡……
 
昨天,一位报社的记者发出邀请,希望我谈谈这个敏感的话题。心里虽有犹豫,但翻看往日的博文,发现自己已经书写了很多的相关文章,比如“过度医疗折射中国医学之痛:医生成开大处方机器”(http://drliuchao.blog.sohu.com/163808775.html)、再谈过度医疗(http://drliuchao.blog.sohu.com/131355975.html?act=1329396128300)等。
 
有媒体声称,医疗行业多年来形象不佳、气质不正,看病难、看病贵的哀叹连连。很重要的原因是政府的手放错了位置,价格管制导致“以药养医”、“以械养医”连年不绝;医保制度的设计漏洞又使有限的保险金非但未能成为医疗价格谈判的筹码,反而沦为“过度医疗”的牺牲品。
 
过去五年中国卫生总费用年均增长13.6%,远超GDP增速。按照卫生部的统计,中国卫生总费用2010年为19600亿元,2005年卫生总费用仅为8000多亿元。过去5年间年均增长13.6%,远远超过GDP的增长速度。简单计算,分担给每个人的卫生费用是1500多元,同期中国农村居民人均纯收入5919元。 另据北京市医学与卫生经济学研究所最新完成的卫生总费用预测课题揭示,按2009年的价格计算,预测到2020年卫生总费用将达到7.9万亿元,占国内生产总值的比例上升到7.9%。这意味着今后10年,中国卫生总费用将翻两番。这些触目惊心的数据,超人在线在以往的博文中曾经提过。
 
 
1、“能吃药不打针,能打针不输液”被颠覆,中国人用抗菌药物是全球平均值的一倍多
 
关于社会医疗费用增长,多数研究认为主要原因是医疗技术进步以及居民收入的增长,其他因素则包括人口老龄化、疾病谱的改变、医疗保险等等。但在中国,医疗费用上涨的原因中除了以上的国际共性因素外,“过度医疗”成为不合理增长的重要因素之一。
 
“能吃药不打针,能打针不输液”的世界卫生组织用药原则,在中国早已被颠覆。《南方周末报》曾报道,2009年中国医疗输液104亿瓶,相当于13亿人口每人输了8瓶液,远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。据卫生部统计,中国68.9%的住院病人使用抗菌药物,平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物,是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。
 
2、“小病大治、大病久治”屡见不鲜,医保基金流失过半
 
过度医疗导致基本医疗保险基金的浪费和流失。人民网的报道称,中国医疗保险中的“六非”行为(非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇)一直较为严重,有些医生无视医保政策规定、放弃用药原则,甚至还存在医患暗合,徇私舞弊等严重违规的现象。据估算,医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20%至30%,如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象,医保基金浪费和流失比例不低于50%。
 
3、“过度检查”被冠名为防御性医疗的产物
 
很多患者笑言:“如今不怕生病,就怕检查。”这里的检查,是指过度检查、重复检查。
 
据报道,哈尔滨一女童随母亲和外婆到杭州旅游,因临时发病,到杭州某医院做“阑尾割除”手术。她的母亲看见医院出具的药价清单,不禁吓了一大跳:7天住院时间,女童所做的化验包括甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝系列检查,还有免疫球蛋白全套检查,尿常规、粪便常规、凝血谱分析全套检查、生化全套检查等,总计104项。更加不可思议的是,术后还做了艾滋病检测。
 
无独有偶。广西南宁市年愈古稀的伍玉珍老人摔折了骨头,被家人送到该市一家公立大医院治疗。住院期间,医院对她进行了“艾滋病毒测定”、“梅毒检验”等项目的检查。加上治疗,这位老人总共花去8000元。
 
为降低医院对药品收入的过度依赖,各地卫生主管部门结合新医改,推出了一些控制性措施。但记者采访发现,一些医院搞“上有政策,下有对策”,授意医生多开大型设备检查,如核磁共振、CT等等。“大型设备检查费用上去了,药品收入占比也就下降了。该降的没降,不该升的反而升了。”
 
“一住院,不管最近是否做过相同的检查,病人所有指标都要重新检查一遍。”山东一位临床医生向记者透露,院内有些科室让病人每天查一次肝功、血常规;还有些医生以“病情需要”为由,多开CT检查,有的病人甚至每月做一次;神经外科手术中,本来手术前后只需做两次脑电波检测,但一些医生每隔几分钟就做一次,“完全不顾CT检查易造成辐射损害、应严格时间间隔的规定”。
 
“过度检查”的最大推手仍是谋利。近几年,不少医院在发展大旗下,争相购买大型医疗设备,陷入“技术至上”的恶性竞赛。
 
山东一位主任医师说,一台双源CT机1000多万元,一台PECT机2500多万元,一台手术用机器人2000多万元……只要一家医院买,同类医院就会跟风买。“一些省级医院大型医疗器械已超过房产,占到总资产一半。”
 
最近,由中国医学装备协会发布的国内CT市场发展报告显示,2010年中国CT销售增长率高达31.5%。
 
“现在国家规定基本药物‘零差率’了,从药品上赚不来钱,只能多上设备,多开检查。” 山东日照一位乡镇卫生院院长坦言,“我们也在申请购买CT、多普勒、彩超等设备。一次B超20元,彩超一次60元,为什么不淘汰B超上彩超呢?”
 
4、“过度治疗”变得冠冕堂皇
 
网上流传这样的俚语:过度治疗,杀鸡用牛刀。
 
2005年6月,老家安徽阜阳的打工妹叶雨林,因结婚一年多没有孩子,跟着丈夫叶浩魁来到号称“送子医院”的上海长江医院检查治疗。
 
女医生对叶雨林肉眼观察后就说:“不得了,你妇科炎症那么严重,怎么能生孩子!”另一位男医生说:“男人也要检查一下,问题不一定出在女人身上。”他用肉眼观察一番后,就对叶浩魁说:“你输精管堵塞了,还得详细检查!”
 
最终检查结果出来后,夫妻俩四处借钱接受治疗,直到再也借不到100元钱了,医生才结束治疗。前前后后,他们在这家医院花去3.7万元治疗费,其中2万元还是叶雨林的父母在老家借的高利贷。
 
7月20日,离开长江医院近30天的叶雨林因为呕吐不止,又到上海崇明庙镇人民医院检查,发现自己已经怀孕66天了。这意味着,去长江医院之前叶雨林就怀孕了!那么,远比庙镇医院强大的长江医院为何误诊?长江医院的“治疗”会不会伤害腹中的孩子?
 
5、“过度用药”成为时尚
 
说起过度用药,马上让人想起500万元的“中国第一号天价医药费”事件。
 
74岁的翁文辉是哈尔滨一所中学的离休教师。2005年6月,他因恶性淋巴瘤并发症被送进哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室。在67天住院时间里,他的家人向医院缴纳了139.7万多元医药费,加上医生建议的自购药,总支出超过了500万元。尽管如此,老人还是撒手人寰。
 
一个意外的发现让翁家对那一摞厚厚的收费单产生了怀疑:收费单上记载着病人使用过一种叫氨茶碱的药物,但是,翁文辉对氨茶碱有着严重的过敏反应。为什么应该严禁使用的药物会出现在收费单上?收费单里还有什么?几经努力,翁家从医院复印到部分病历资料,这些病历带来更多的疑问:有一天,医院给翁文辉输了83袋血,收血费22197元;翁文辉去世两天后,出现了两次胸腹水常规检查,收化验费64元……
 
上述情况经媒体曝光后,中纪委、公安部、卫生部纷纷介入。最后的结论是:这是一起典型的严重损害群众利益的违纪违法案件。于是,院长、书记等被撤职,个别医生被吊销执业证书,退回部分多收的医疗费。但也仅此而已!
 
肿瘤是“过度治疗”的又一重点领域。“病人检查出肿瘤,家属一般会倾尽所有治疗,认为不治对不起病人。一些医生抓住这种心理,拼命用药、用最好的药。”山东日照市一位基层医院院长说,一支化疗药动辄几千元甚至几万元,这种治疗的结果往往是“人财两空”。
 
重症监护也存在“过度治疗”现象。记者采访发现,一位退休干部因脑溢血成植物人,在重症监护室(ICU)躺了一年去世,花了100多万元,一个人把单位全年医药费花光。
 
“进了ICU,没有几十万元出不来,关上门都是给病人用最贵的药和材料。”济南某三甲医院一位主任医师说,像止痛针也用进口的,五六百元一针,而普通的一针仅2元。一根导管国产只要十几元,而用进口的就几十元一根。在ICU,一天治疗费用1万多元很正常。”
 
一些医院的临床病例显示,领导干部、公费医疗及医保病人,更容易成为“过度治疗”的受害者。
 
事实上,现在有些医院,治个感冒上千元,开个处方上万元已经是平常事,门诊可以解决的问题却让你住院治疗,在失去治疗价值的晚期癌症病人身上应用最先进的技术和最好的药物。
 
6、“一人被放7个支架”,“介入治疗”屡禁不止
 
济南某公司一位副总经理曾因为心梗住院,接受了支架治疗手术,先后被放进7个支架,前后花了十几万元。
 
“支架放3个以上就失去临床意义,放7个纯粹变成卖支架。”山东省胸科医院医学工程部主任毛树伟说,就心脏病治疗而言,搭桥手术是最好的方案,但现在医生普遍不愿做搭桥手术,而倾向于放支架。
 
媒体披露,国产支架出厂价一般为3000元,到了医院价格涨为1.2万元;进口支架到岸价6000元,用在病人身上就上涨到近2万元。
 
一些医生不愿“搭桥”偏爱“支架”,不仅因为支架利润多,还因为医生能拿回扣。齐鲁医院一位不愿透露姓名的医生坦言,“每个支架医生能拿到10%至15%的回扣。”这意味着,每给病人放1个进口支架,医生至少能拿到2000元,“这是支架用量越来越大的根本原因”。
 
同样,瓣膜、钢板等植入性医疗器械亦有类似的情形。
 
7、不适当的手术
 
为了减少风险,或者增加收入,医院一些科室在不知不觉中走进过度手术的怪圈。
 
过度手术最明显的例子是滥用剖宫产。早在20世纪80年代中期,学者就曾呼吁:产科对剖宫产率持续上升应认真对待,剖宫产导致产妇损伤、并发症和死亡的危险性比阴道分娩大得多。而且,剖宫产明显增加医疗费用。WHO指出,剖宫产率应控制在15%以下,可是,我国一些地区已达50%,某些地区竟达到70%。这是现代产科值得关注的一大问题,也是生殖健康不容忽视的过度医疗问题。
 
滥用腹腔镜和微创手术是另外一个典型的例子。腹腔镜用于多种癌瘤根治术是不安全的。因为腹腔镜前的气腹,可能会促进恶性肿瘤转移播散。有报道指出,标本取出处切口的肿瘤细胞种植率为1%~4%,所以,腹腔镜用于恶性肿瘤手术,无疑增加了病人癌瘤复发率。
 
一些本身创伤很小的手术,例如,开腹阑尾切除术一般只需几百元,大多切口只需缝2~3针,康复很快。而腹腔镜下阑尾切除术,需要气腹和全麻,患者需忍受全麻气管插管的不适,还要担心气腹的并发症,并且需上千元,额外增加了医疗费用。
 
有些甲状腺手术,采用微创手术效果和安全性都没有传统的方法更有优势,但很多单位却在患者不理解的情况下选择微创手术。更有甚者,对于一些手术,原本花费少,创伤也不是很明显,却会在一些机构采用机器人辅助的手术治疗……
 
8、超范围住院
 
这是目前国内医疗行业最深层,而且是最隐蔽的一种过度医疗行为。
 
一般而言,国外的患者很少可以享受住院的优惠条件,因为住院的花费十分昂贵。但是,国内医保政策的不完善,出现了住院可以多报销的奇怪现象,这是东施效颦的典型范例。由于医疗保险多数采用住院人均次费用定额结余办法,一些医院采取“小病”“验症”收住院的对策,人为放宽住院标准,将能够在门诊治疗的疾病收入住院,以获取医保基金的均次定额,造成参保人员住院率逐年上升。国外住院费用高,是因为这类患者病情复杂或危重,是否需要住院,医院和医疗保险公司都有严格的标准。而我国很多医院,尤其是中小型医院,空床率极高,床位利用率却极低,因此,本来可以在门诊处置的患者,偏偏要被收进入院。要知道,医院门诊的成本要大大低于病房的成本,所以,国外非常著名的医院,都不会设置过多的床位。然而,国内各大医院都在攀比病床数量,而没有真正关注床位的利用率和资源浪费,这是造成患者看病贵的一个非常重要的原因。本来可以花费很少就可以在门诊检查和治疗的疾病,一旦住院,就要增加高出数倍的花费。
 
 
1、诊疗费用的增加与浪费
 
其数额有时相当惊人,使病人看病难、看病贵的现象日趋加剧,严重医疗为广大群众服务的方针。
 
美国医疗专家批评公共医疗体系每年把大量钱财浪费在不能带来好处或可能产生危害的医学程序上。尼森认为,“美国人均保健花费是(其他发达国家的)两倍,健康状况或寿命却未见优势”,原因就在于浪费。
 
2、患者机体遭受伤害
 
过度医疗实施不当,可以给患者的身心健康带来伤害,甚至残废、致死。
 
近年来,政府关注百姓健康,提倡健康体检,使得“早发现,早治疗”的健康理念逐渐深入人心。不过,美国一些医学专家研究后发现,一些体检和治疗其实没必要,有的甚至弊大于利。
 
(1)无关紧要的“异常”
 
不少人把血清“前列腺特异抗原”(PSA)检查当做筛查前列腺癌的重要措施。美国每年2000万名男性接受这项检查。布朗大学医学院荣誉退休教授斯蒂芬•史密斯却告诉家庭医生,不用为他安排这项检查,也不用安排针对心脏病的心电图检查。他说,没有证据表明这两种检查可以挽救生命,相反,它们常常会查出一些无关紧要的“异常”,迫使人们接受更多检查甚至治疗。
 
加利福尼亚大学圣弗朗西斯科分校医学教授、权威医学刊物《内科学文献》编辑丽塔•雷德伯格刚过完50岁生日。医生通常都会建议这个岁数的女性定期接受乳腺癌筛查,雷德伯格却不准备采纳这个建议,因为这种检查查出太多假性肿瘤,它们通常可以自行缩小。
 
雷德伯格说:“许多医学情况是不检查、不造影、不治疗其实对健康更有利。”她套用建筑学上提倡简约、反对过度装饰的设计理念“少即是多”表达自己的观点。
 
美国全国心、肺、血液研究所心脏病专家迈克尔•劳尔说,一些医疗干预针对的病症本来可以自愈或不会妨害健康。一些人感觉检查出某种异常并接受治疗后健康状况改善,其实那种异常未必是病根,不一定会危及长远健康。
 
磁共振成像常用于检查背部下侧不明疼痛,如发现异常,动手术清除似乎是最佳途径。但美国内科医师学会说,磁共振成像中显示的“异常”经常与背痛无关,且背部手术对减轻一般疼痛的效果不比休息和适度锻炼好,而且任何手术都有潜在风险。
 
北卡罗来纳大学医学教授诺丁•哈德勒说:“医生长期存在一个误区,即发现什么觉得与‘正常’不一样的东西,就觉得它一定是病因。”
 
(2)可有可无的检查
 
医学专家质疑一些检查和治疗的效果并非否定必要的检查和治疗。他们承认,医学进步造福众多患者。
 
例如,乳房X线照片有助于乳腺癌早期诊断,对有家族病史的女性尤其重要。自述背痛的癌症患者,磁共振成像对发现转移到骨骼的癌细胞价值无量,可以让医生及早干预。1980年至2004年,冠心病死亡率下降50%,主要得益于有了更好的降低胆固醇和血压的药物和治疗方法。结肠镜检查每年可以挽救7300条生命。
 
但研究显示,相当多检查和治疗只起到心理安慰作用,甚至对健康有副作用。
 
得克萨斯大学医学院老年病专家詹姆斯•古德温提到一个因检查不当导致严重后果的案例。一名84岁女患者按肠胃科医生建议接受结肠镜检查,距离上一次检查只相距数年,而且上次检查结果正常。结果,患者在检查过程中发生结肠穿孔死亡。
 
古德温说,这种结果虽然不多见,但是这种检查建议相当普遍。他接诊的患者中,一些人在上次检查结果正常后7年、5年,甚至2年后就接到肠胃科医生提醒,让他们再接受结肠镜检查,其实75岁以上人群或上次检查结果正常后10年内都不适宜或不需要再接受结肠镜检查。
 
古德温进一步调查发现,联邦政府“医疗保健”项目患者中,46%在上次结肠镜检查结果正常后不到7年再次接受检查,其中不少人年龄超过80岁。
 
“医疗保健”是美国公共医疗体系两个主要项目之一,主要面向老人和残障人士。另一个项目是联邦和州政府联合出资的“医疗补助”,主要面向低收入群体。
 
(3)弊大于利的治疗
 
对某一患者群体有益的检查和治疗对其他患者可能没用或者有害。至少5项大型研究项目表明,对于轻度心脏病患者,血管清理术、支架置入术、心脏搭桥术等侵入性治疗手段对提高存活率或改善生活质量的作用不比包括药物、运动、健康饮食在内的非侵入性治疗手段强。
 
约翰斯•霍普金斯大学医学院心脏病专家约翰•麦克沃伊与同事在最近一项研究中发现,1000名接受断层扫描术的低风险心脏病患者发病率和死亡率不比不接受这种检查的患者低。
 
接受检查的患者服药更多,接受的支架置入术等侵入式治疗更多。这些治疗普遍有副作用,包括可能引起并发症,甚至导致死亡。断层扫描本身因使患者暴露在高剂量辐射下有致癌风险。麦克沃伊的结论是:高风险心脏病患者或许能从断层扫描血管造影术中获益,但“低风险患者得不到好处”。
 
一些医生以为,如果某种疗法能治好重症患者,治疗轻度患者更不成问题。一些抗抑郁剂在随机对比临床试验中对重度抑郁症患者疗效良好,医生却给许多中度和轻度患者开这些药。
 
质子泵抑制剂(PPI)对治疗胃返流、一些不常见食管疾病以及一些溃疡效果显著,然而美国每年开出的1.13亿份PPI处方中,至少一半、可能多达70%不对症,例如,针对的是一般胃病。
 
研究证明药物“斯他汀”对胆固醇高的心脏病患者有帮助,但对只是胆固醇高、心脏正常的人无益,副作用包括可能引起肌肉疾病。然而,这种药普遍开给后者。
 
心脏再同步化治疗对心室传导延迟至少150毫秒的充血性心力衰竭患者有救命功效。不过,一些延迟不到150毫秒的的患者同样接受这种治疗。
 
(4)诊断、治疗的错位
 
如果医生说检查能发现潜伏的肿瘤,或动脉堵塞,或心律不齐,大部分人会毫不犹豫地接受检查,因为习惯思维是“不怕一万,就怕万一”。
 
医学专家说,医学领域过去二三十年里涌现出众多新技术和新药物,给预防疾病和延长生命带来新希望,同时也带来新“威胁”。
 
动脉阻塞先前靠胸部X光透视发现,如今心脏断层扫描血管造影术可以用三维方式呈现心脏和冠状动脉的状况。
 
能把身体看得更清楚未必完全是好事。这或许难以理解,但听听全国心、肺、血液研究所心脏病专家劳尔怎么说就会明白。“我们的成像和诊断检查发展得如此之快,我们可以看到先前看不到的东西,但是我们了解所看到东西的能力以及懂得是否应干预的能力没有跟上。”
 
克利夫兰诊所知名心脏病专家史蒂文•尼森曾亲身遇到一个因检查得太清楚而让患者吃苦头的案例。2009年,一名52岁女患者感到胸部疼痛,随后在医院接受心脏断层扫描。患者当时两项诊断心脏病指标:低密度胆固醇和C反应蛋白质的水平都不高。然而因为断层扫描显示几处冠状动脉粥样硬化斑块,医生给她实施血管造影术,结果导致并发症,患者不得不接受一系列治疗,在其中一个治疗环节动脉破裂,不得不转到克利夫兰诊所接受心脏移植手术。
 
尼森说,这名患者最初没有心脏病,惹上这些麻烦的根源是断层扫描。
 
3、社会危害
 
过度医疗损害了医院及医护人员的形象,给病人、家属及社会带来负面影响。
 
美国医生尼森经常建议无症状,患心脏病风险低的人避免接受心脏断层扫描、心回波图、踏车心脏负荷检查等,因为研究显示,这些检查会产生不少错误的“阳性”结果,导致有潜在风险的医疗干预。
 
专家们说如果能省掉那些不必要甚至有害的检查和治疗,可以为公共财政节省大笔支出,同时更有效地利用医疗资源。
 
北卡罗来纳大学医学教授哈德勒定于9月出版著作《重新思考老龄化》,主题是老年人过度治疗现象。他说,断层扫描和其他成像术在血管中发现的一些血栓其实不会触发心脏病,做手术清除反而可能导致心脏病发作,因为经由手术破坏这些血栓时,相当于“把一大堆碎片喷入细小血管,从而诱发心脏病或中风”。
 
美国《新闻周刊》报道,美国每年为治疗药物不良反应耗费2000亿美元。另外,美国每年实施50万例选择性血管清理术,每例至少花费5万美元。其实患者用药物疗法,配合运动和健康饮食,效果会更好。
 
探因和对策
 
过度医疗非一句两句话就能描述清晰,我在“再谈过度医疗”一文中已经深度透视过其成因和对策(http://drliuchao.blog.sohu.com/131355975.html?act=1329396128300)。
 
“如果一条鱼病了,是鱼的问题;如果一池子鱼病了,就是水的问题。”山东省千佛山医院工会主席于建国说。
 
有关专家表示,不实行医药分离,不改变以药(含医疗设备检查)养医,“过度医疗”难题就不可能根治。
 
记者采访发现,多年来“自收自支、自负盈利”的管理体制,鼓励了公立医院的创收冲动。一个突出问题是:部分公立医院实行以科室为单位的财务核算机制,科室人员的奖金全部从科室收入账上支出。只有多创收,才能多发钱。
 
一家省级医院科室主任透露,医院对科室有一项考核指标,即住院率。如果住院率上不去,科室就要被取消部分床位,科室人员的奖金也会下调。一旦科室住院率不到90%,医生就会被要求多开住院,不该住的病人也得住.
 
“在这种科室考核制度下,医疗能不过度吗?”这位主任医师坦言,治理“过度医疗”,必须下体制改革的猛药,小打小闹的管理创新没用。
 
山东大学齐鲁医院采购处处长谢力说:“只有医生和医院不再从药品和大型设备检查上谋利,‘过度医疗’才能真正遏制。” 改革的办法是切断医院药品和检查收入的来源,对这部分收入实行上缴,或是实行医药分离,把药剂科从医院划出去。
 
有学者指出,造成过度医疗的因素是多面的。最显见的原因自然是医院自身的商业化趋利行为,其制度诱因是由于政府对公立医院实行”自收自支、自负盈亏”的政策,医院创收越多,奖金越多。另一个隐性的原因是由于医生的”专业惯性”,即医生出于自身专业进步的诉求会天然地去追求新药品和高精尖医疗设施。
 
为什么过度诊疗的现象一直得不到解决?医疗机构和个人套取医保基金的行为屡屡出现?表面上看,好象是医生和患者利益熏心,但深层次原因则必须检讨医疗价格管制和医疗保险制度的漏洞。中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏的研究发现,政府为控制医疗费用,降低患者医疗负担实施的一系列的管制措施结果都不尽如人意。如果由医院及医生自由定价,若非诊疗必须,医生既不会用药也不会使用设备检查,因为非诊疗必须的药品和设备检查均会降低医院医生收益,当然更不会过度用药和过度检查。
 
举例说明,患者A到医院看病,假设他得的是普通感冒,最优治疗方法既不需要吃药也不需要设备检查。其看病的最高支付意愿是500元,如果没有医疗服务价格管制,医院和医生就直接收他500元诊疗费,即不开药也不做设备检查,仅建议他“回家好好休息,喝点姜汤”。
 
现在政府规定诊疗费(挂号费)只能是5元,要是仅收这5元钱,不开药不检查,医院很快就关门倒闭。此时,医院和医生的做法是收5元挂号费,然后给患者开495元他本不需要的药品。获得二三百元的卖药收益,维持医院的生存和发展。所谓过度用药就是这样产生的。
 
除了对挂号费限价,政府还管制药品最高零售价。比如,医院自主定价为995元1盒的药品,政府规定最高零售价不准超过200元。医生会给患者处方5盒上述药品,并将该药品定价为199元/盒。政府还管制医院药品的购销加价率,但医院与药品供应商合谋抬高药品采购价的行为并不鲜见。比如央视2010年5月份曝光的药品芦笋片,实际出厂价是15.5元,但名义采购价却高达185元,虚增采购价大部分会以返利和回扣的形式返还给医院及医生。
 
事实上,朱恒鹏分析了14类政府对于药品及医疗服务的管制政策,结果依然不能消除过度用药和过度检查。他的结论是,不消除公立医疗机构的垄断地位,所有管制措施无非是让医疗机构及相关利益方采取五花八门的方式规避管制,尽最大可能获取垄断租金。在这个过程中,租金会分散到所有参与者中,会浪费在各种规避措施上,但是最终结果是不会改变的。患者的医疗费用不会下降,包括医疗保险在内的社会资源会极大浪费
 
当然,医疗服务行业存在显著的不对称信息问题。病人作为医疗服务市场上的买方不如卖方拥有足够的医学知识,很难对医疗服务的品质和价格作出正确的判断。病人几乎处在完全被动的地步,只能把决策权委托给医生。如何保障病患的弱势地位?美国主要靠保险机构的优先选择来实现。也就是说,只有工作效率高和成本低的医疗服务提供者才能拿到患者的医保金。
 
美国的医疗保险从一开始就引入市场机制,保险机构可以优先选择医疗主体,对医药服务的必须性和恰当性进行事前审核。同时还设立医生同行评议机构(PROs)监督医疗服务的提供方,一旦发现医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务,医保机构有权不向医疗服务的供方提供病人的医疗费用。
 
依据信息不对称理论,医生即扮演病患的委托人又是医疗服务的提供者,很容易利用其信息优势诱导病人过度利用医疗服务,从而谋取私利。德国的办法是将门诊和住院系统分开。医院仅提供住院,收入主要来源于床位费;门诊医生仅提供医疗服务,不从事药品经营。
 
德国的医疗保险公司只与医生协会缔结服务合同。医生协会从保险公司领取服务费之后,一般先发医生基本工资,然后根据医生提供的实际服务量,一个季度结算一次。为了控制医疗服务费用膨胀,德国对医生开业、新建医院控制十分严格。只有证明开业有充足的理由、并经过医生协会、医院协会的同意,报卫生主管部门批准才可以。
 
中国医疗资源分布结构性不合理,包括城镇社区和广大农村地区的基层医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态,人们不管大病小病大多直接选择去大医院,长期的供小于求导致大医院医疗费用居高不下。事实上,国外很多国家都实行了“守门人制度”,所有享受公费医疗或者社会医疗保险的民众必须接受社区全科医生(俗称家庭医生)的首诊,这一制度避免了民众大小病都涌向大中型医院的弊端,从而促使医疗资源得到有效的配置。
 
作为国家卫生服务制度( national health service, NHS)的组成部分,英国每位居民需就近选择一个全科医生登记注册,建立稳定的医疗保健关系。NHS规定,除急诊外, 居民去医院就诊必须经过注册的全科医生转诊才行。此外,作为英国基层医疗的核心组织的初级保健小组可直接支配国家卫生服务预算的75%,这类资金分配结构将有效抑制医疗费用增长,获得更好的成本效益。
 
目前,国内政府制定的药品最高限价远远比市场成交价要高。药品生产企业通过换包装、改剂型等手段使降价药变成高价新药;医生不开降价药导致民众并没有得到降价的好处。这些情况都使得药品价格控制的效果大打折扣,高价药大行其道使得医疗费用不断高涨。
 
针对药品价格,德国建立了严格的药品参考定价制度,依据是可替代药品的价格。患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用,否则超过的部分需完全自费。英国则通过药品价格管制计划对制药企业的利润严格控制,用资金回报率来衡量的利润水平的允许范围在10%—21%之间。
 
现阶段国内普遍采用管理比较简单的总量控制下的定额结算的方式,即将当年所收筹集的医疗保险基金扣除相关费用分四个季度下达给各定点医院,凡发生超过总量控制指标部分医疗费用,医疗保险机构不予支付。该结算方式类似“大锅饭”体制,医院缺乏激励来控制成本。相比中国单一的支付结算方式,美国的医疗保险有四种支付办法。薪金制依据医师的医疗服务质量、水平以及各方面的综合评估来决定医师的薪酬水平;按病种预付制 (DRG),如果医院服务效率低下,费用超过预定补偿率,就要承担多余的费用。
 
德国通过两次医疗保险支付制度改革,确定现行的医疗保险按病种分类支付。试点结果显示:750家医院的平均医疗费降低35%,平均住院时间降低30%。此外,德国实施支付限额制度,合同医生的处方金额如果超过不同比例的限额,将要承担不同责任和赔偿金额,使医生大大减少了不必要的处方量。
 
广东省卫生厅廖新波副厅长说,过度医疗包含过度检查,过度用药和过度治疗。这些“过度”对国民的精神与身体造成危害是深远的,是不应该而且是要制止的!如何避免过度检查治疗?过度检查每个国家都有,只是或多或寡,或轻或重,原因无非就是:一为钱,二无知。为钱大家非常清楚,就是利益最大化。“无知”却是含义“深重”,绝对的无知与技术有关,与患者的无理的要求有关;相对的无知就是与专业以外的观念与政策有关,或是把医院当作是企业,傻乎乎地推行“薄利多销”,或是对医护人员价值的亵渎,医生成为了丑恶的医疗制度替罪羊,或是过度的举证倒置,或是在市场上寻求自我发展。如此繁多的制度缺陷,久而久之,“过度”成为了医生寻求的保护伞。要解决医生的“过度”行为,要依靠所谓的医德教育显然是“无知”的表现,尤其在我们当前社会主义市场经济下没有对人们提出这样要求,也无法要求,毕竟医生是生活在“人人为我”环境下,否则难以生存。因此。廖厅长认为,一是支付制度。支付制度的改革应该基于询证医学和临床路径基础上的单病种付费和按疾病相关组诊断基础上的支付制度;二是专业自治,谁能说得清楚疾病的发生、发展与归结呢?医学的进步,各种新技术的产生,谁能说得清楚其治疗的效果呢?只有专家!我们不要一开始就认为专家是“利己”的,要相信大多数专家的是凭良心行医的,只有制度败坏,才有良心玷污。新技术有没有被滥用了,谁来说话呢?一定是专家判断,是有良心和有专业知识的专家说话!
 
如果我们的支付制度仅仅是领导说了算,医保部门说了算,那人民的健康权益谁来保证呢?科学的严谨性谁来保证呢?医生的责任谁来保证呢?所以,一项有益于人民健康的国家医疗政策的基本点应该是:公平的,量力的,科学的。
 
每次谈到自己从事的行业之中一些弊端之时,内心焦虑的同时,更多的是忐忑和不平,这是因为自己本身就是一名受害者,一名凭借微薄之力起不到多少作用,改变不了大局的小人物,说多好还会惹火烧身。但身为医生,不说只看又感到痛心,至少,我们可以往好的方向努力,至少我们可以促进政府理解深层面的问题,甚至为政府部门采取正确的决策而出谋划策。
 
也许想得天真,但心诚则灵,时间会说明一切……在未来的日子里,国家需要在这个领域多调研,多投入,假如一味这样下去,医生的口味会变大,政府再增加收入也没有原先过度医疗或收取回扣等措施来得丰厚,如此下去,整个医疗队伍就堕落了,大家就更加关注金钱而不是学术水平和业务能力了。
 
[ 刘超 主任医师、教授,江苏省中医药研究院(江苏省中西医结合医院)内分泌科 ]
 
 
2013-05-01
文章来源:爱思唯尔医学社区


 

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